飞机偏出跑道!机长视力不达标!机组对夜间大雨天气运行风险管控能力不足,进近和着陆准备不充分,标准操作程序执行不到位等问题。
5月8日,有民航领域知情人士告诉记者,此次事故发生之前,还有人曾多次向民航华东地区管理局反馈,济南机场跑道两端埋轮胎,以及机场助航系统不清晰、不准确等问题,也都存在安全隐患。
这份调查报告显示,飞机在准备着陆时,当班机组未按照下降进近简令进行下降进近准备,在使用HUD之前,未按照标准操作程序要求进行参数设置,标准喊话缺失,进近过程中未结合机场周边天气实况谨慎评估并做好复飞决策。
记者注意到,当晚济南机场存在大阵雨,机组在大雨条件下进近、着陆,违反了《运行手册》《机组标准操作程序》有关规定。
民航华东地区管理局航空安全委员会认为,此架航班,机长操纵能力不足,注意力分配不当,着陆过程中因看不清跑道主要参考HUD指示,无线英尺以下跟丢HUD指引后未复飞,在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵,导致航向道偏差在接地前3秒内由0.02增加至0.19。
关于机长视力不达标的问题,调查报告显示,关于医学及病理毒理情况,未发现3名飞行人员有摄入酒精或药物的情况。事后对当班机长进行视力检查,其在戴执勤时的矫正镜(右眼-2.00DS,左眼-1.75DS)的情况下远视力检查右眼0.4,左眼0.6,电脑验光右眼-3.00DS,左眼-2.75DS,未达到CCAR-67部相关标准。在着陆过程中,机长偏差识别和修正能力弱,动作粗猛,在低高度跟丢HUD指引,违反HUD使用限制规定未及时复飞;注意力分配不当,未及时目视跑道,对飞机状态不掌握,在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵,致使飞机带较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的惯性接地,虽立即蹬右满舵修正,但已无法制止飞机左偏趋势,最终飞机向左偏出跑道。
除此以外,关于机组的问题,调查报告也指出,机组未按照SOP要求完成进近准备,未完成进近简令和HUD检查单,未进行着陆性能评估,没有严格执行标准操作程序和标准喊话,违反公司大雨禁止落地规定未终止进近,最终导致飞机在偏出跑道后压坏四个跑道边灯星空体育平台,事发后,机组也没有及时向空中交通管制部门报告,导致机场在跑道污染的情况下运行31分钟,其间有5个航班降落,9个航班起飞。
5月8日,有民航领域的知情人士告诉记者,实际上,在此次偏出跑道事件发生之前,曾有多人向民航华东地区管理局反映济南机场跑道两端的安全隐患,多次提到机场近期在跑道两端入口处,浅埋布设了大量轮胎,对机场航班飞行起降安全构成潜在的高风险安全隐患。
民航华东地区管理局航空安全办公室曾在2023年5月8日作出回复称,济南机场于2023年3月中旬,为设置航向信号外场测试基准点的标识,在距跑道端约120米处的安全区内土面区下埋设了废轮胎。
后经调查,反映的土面区下埋有废旧轮胎情况基本属实,存在安全隐患,按照发现安全隐患立整立改的原则,山东监管局要求济南机场立即整改消除安全隐患,4月19日凌晨,济南机场飞行区管理部将全部填埋的42个轮胎清理出土面区,填平轮胎埋入区域,完成对土面区的碾压,并已联系第三方检测单位,尽快完成密实度测试。
知情人士还告诉记者,民航华东地区管理局下达的华东局整改山东字〔2023〕182号的整改通知书中,曾详细标示过这次检查调查的飞行区场地管理、净空管理、鸟害及动物防治、目视助航设施管理、防止车辆和人员跑道侵入以及不停航施工管理等内容,责令济南机场限期整改。